HPV

TUDO SOBRE HPV

Uma em cada quatro brasileiras está contaminada pelo HPV. O dado, fornecido pelo Hospital do Câncer de São Paulo, mostra que é grande o número de mulheres com o papilomavírus, causador de 95% dos casos de câncer de colo de útero.

O HPV é a doença sexualmente transmissível de maior presença nas estatísticas brasileiras, de acordo com o Congresso Brasileiro de Infectologia.

O sexo não é a única forma de transmissão dessa doença, mas é a principal. Ela também pode ser passada por roupas íntimas, instrumentos clínicos mal esterilizados e contato com a pele. "Tem que ter o contato de pele com pele. Uma verruga, em um determinado lugar do corpo, pode transmitirHPV para outra pessoa, se ela entrar em contato com o ferimento", conta o ginecologista Paolo Fasano.

Encontrado na pele e nas mucosas genitais de homens e mulheres, pode ser transmitido pelos três tipos de sexo: vaginal, anal e oral. Seu diagnóstico é difícil, pois muitas vezes o vírus permanece adormecido no corpo da pessoa, e só se manifesta quando a imunidade está baixa. "Ele evolui de maneira discreta e atinge a pele e mucosas.

Muitas vezes o vírus é visível através de verrugas no local contaminado, mas é importante realizar uma avaliação médica, no qual o ginecologista além de examinar, se necessário, solicitará a confirmação do vírus através de exames como papanicolau, colposcopia e biópsia", conta Carolina Costa Fernandes, psicóloga especialista em sexualidade pelo Instituto Paulista de Sexualidade.

Já nos homens, o diagnóstico é mais complicado, pois nem sempre as verrugas aparecem no local infectado. Caso a parceira apresente HPV, é necessário que o homem procure um urologista e verifique a doença.

Existem alguns exames específicos para procurar o vírus no corpo das pessoas. A colposcopia, que examina a vagina; a peniscopia, que é feita no pênis; a vulvoscopia, na vulva; e a anuscopia, que é realizada no ânus. O material é colhido e analisado para que possa ser feito o diagnóstico. "Também é feito um exame de HIV, para garantir que nenhuma outra doença tenha sido transmitida", explica Fasano. A primeira lesão pode aparecer no local infectado entre cinco e quarenta dias após o contágio.

O tratamento é feito de acordo com o paciente, sua idade e a evolução da doença. Uma gravidez também pode alterar os procedimentos. "Pode ser medicamentoso, mas geralmente é utilizado um tratamento local com cauterização. Existem atualmente vários métodos como laser ou ácido colocado na lesão, realizados no próprio consultório médico", conta Carolina. A duração depende do progresso da doença.

A estudante de arquitetura Fernanda Martins* pegou a doença de sua irmã, que foi infectada por um ex-namorado. "Eu só tinha tido relação com meu namorado, e ele comigo. Ele achou que eu tinha traído ele e eu achei que ele é quem tinha me traído, por eu ter pego a doença. Mas ele não estava com HPV, e então descobrimos que eu contraí da minha irmã, por usar a mesma toalha", diz.

O tratamento foi longo e doloroso, mas Fernanda conseguiu ficar livre das feridas. "A pior parte é ficar sem sexo. Durante o tratamento tem que ter abstinência sexual. Mas meu namorado foi super compreensivo. E a falta de sexo não significa falta de intimidade", afirma a estudante. De acordo com a especialista Carolina, o sucesso do tratamento é garantido. "Se ele for realizado corretamente, em sua grande maioria obtém-se a cura", diz.

Apesar de existirem centenas de tipos do vírus, a maioria das infecções é ocasionada por apenas quatro tipos dele. As versões 16 e 18, que são responsáveis por 70% dos casos de câncer de colo de útero; e as versões 6 e 11, que causam 90% das verrugas genitais. Mas já existem duas vacinas que prometem ajudar na prevenção do papilomavírus.

Uma delas, fabricada pelo laboratório Merck Sharp & Dhome, protege contra esses quatro tipos mais comuns. Ela é indicada para mulher entre nove e 26 anos e chamada de "Vacina Quadrivalente". A outra, a "Vacina Cervarix", protege contra os tipos 16 e 18, e também é indicada para a mesma faixa etária. "Isso se propõe a provocar uma resistência contra o HPV mais letal para a mulher, aquele que comprova câncer de colo de útero. Para o mais comum, não tem essa eficácia", explica Paolo Fasano. As vacinas são caras e são necessárias várias aplicações. Antes de qualquer procedimento, é importante conversar com um médico.

O ginecologista explica que os tipos de HPV que provocam verruga não costumam gerar câncer no útero. "Por isso a gente faz muito papanicolau no Brasil. Ajuda a detectar a doença, quando não aparecem as verrugas", conta Paolo.

Para evitar o contágio sexual, é necessário o uso de preservativo. Nada mais simples. Mas existe uma ressalva: a transmissão é feita pelo contato da pele. Ou seja, a parte que a camisinha não cobre, pode passar ou pegar o HPV. Por isso são necessários exames de rotinas em ginecologistas e urologistas e muita atenção ao surgimento de verrugas e coceiras nos órgãos genitais.

"É importante realizar exame ginecológico a cada seis meses, para que haja um controle regular com coleta de material do colo do útero", conta Carolina. Além de causar câncer no colo do útero, o HPV também pode ocasionar câncer no pênis. "O preservativo é importante desde o início da relação sexual, nas preliminares, pois o atrito auxilia o contato", lembra o ginecologista Paolo Fasano.

Como sempre, é importante lembrar o uso de preservativo e de exames médicos. HPV é uma doença séria e cada vez mais comum.

Combate ao HPV - Tratamento

O tratamento do HPV pode ser feito através de diversos métodos, cada um com suas limitações e com variados graus de eficácia e aceitabilidade por parte do paciente. Estes métodos podem ser divididos em químicos, quimioterápicos, imunoterápicos e cirúrgicos.

Químicos mais utilizados são ácido tricloroacético a 50% - 90%, podofilina;

Quimioterápicos: 5 fluorouracil, interleucina 2;

Imunoterápicos: Interferon alfa e beta, imiquimod e retinóides.

Cirúrgicos: temos a curetagem, excisão com tesoura, excisão com bisturi e os mais atuais que são excisão com alça de cirurgia de alta freqüência (CAF) e o LASER.A associação entre métodos, como por exemplo LASER e interferon, tem se mostrado um tratamento com bons resultados.
Seu médico deverá orientá-lo sobre o melhor tratamento para seu caso, entretanto o uso de preservativos é mandatário e apoio psicológico pode ser necessário para orientar o diálogo com parceiros e a compreensão correta do problema.
Como não existe tratamento definitivo para os vírus em geral, o combate a esse tipo de microorganismo depende muito do sistema imunológico de cada um. Em relação ao HPV são inúmeras as modalidades de tratamento, cada qual com suas características de ação e efeitos colaterais. Sendo assim fica claro que nenhuma delas pode ser considerada como terapêutica única e ideal.

Felizmente a maioria dos pacientes que entram em contato com o HPV tem a capacidade de eliminá-lo espontaneamente, desse modo apenas uma porcentagem das pessoas infectadas irão ser submetidas aos tratamentos propostos. Alguns pacientes irão permanecer com o vírus na forma latente, e outros imunologicamente mais comprometidos irão permanecer com a infecção clínica recorrente.

Cabe aos médicos avaliar quem irá se beneficiar com algum tipo de tratamento. O tratamento vai depender de alguns fatores:

a. Da confirmação da presença do vírus;
b. Se ele é ou não oncogênico;
c. Da quantidade de vírus no material examinado;
d. Local das lesões;
e. Se as lesões são localizadas ou disseminadas;
f. Tamanho das lesões;
g. Tipo de infecção (clínica, subclínica ou latente).

PORQUE TRATAR?
Essa é uma questão muito importante e merece algumas considerações:

1. Ao eliminar as lesões HPV induzidas com algum tipo de cauterização, estamos estimulando o sistema imunológico na eliminação do vírus.
2. A eliminação das lesões pode prevenir a sua transmissão.
3. A infecção pelo HPV é uma DST e como tal deve ser diagnosticada e tratada, além de aproveitarmos a oportunidade para pesquisar outras DST, avaliar e tratar os parceiros contaminados.

HPV NAS DIFERENTES PARTES DO CORPO
Sabemos que muitas das pequenas verrugas localizadas na região do pescoço, tórax e braços podem ser causadas por diferentes tipos de HPV dos que acometem a região genital, e que a maior preocupação quando temos lesão genital é em relação ao câncer de colo uterino. Dessa maneira essas verrugas na região genital feminina adquiriram uma importância muito grande justificando a preocupação em tratar essas lesões.

Já que as verrugas em outras regiões que não a região genital são freqüentes e em determinadas pessoas são numerosas, a eliminação delas devem ser avaliadas com alguns critérios:

a. Tratar as lesões localizadas em regiões de atrito constante como em local de barba ou bigode, áreas de contato com o sutiã, colarinho, etc. (pelo trauma constante ocorrem sangramentos e a preocupação com malignização).
b. Tratar as lesões exuberantes.
c. Tratar as lesões antiestéticas.
d. Nos casos de lesões insignificantes, numerosas e recidivantes levar em consideração a opinião do paciente quanto a necessidade de ficar eliminando essas lesões, já que podem apresentar remissão espontânea.

O TRATAMENTO DO PARCEIRO INTERFERE NA EVOLUÇÀO DA PARCEIRA?
Este é um tema que vem sendo abordado ultimamente e existem trabalhos evidenciando que o tratamento do parceiro não interfere na evolução de sua companheira, e outros trabalhos, em que o tratamento do parceiro e o uso de condon diminuem as recidivas. Sem dúvida nenhuma no caso em que o casal tenha apenas relações sexuais entre si fica mais difícil explicar o maior índice de recidiva pois estarão envolvidos os mesmos tipos virais e a imunidade de cada um é que irá determinar a evolução da doença. Como é difícil termos certeza que o casal é monogâmico a abordagem do parceiro não está invalidada, além do mais, o parceiro pode apresentar outra DST associada, e como portador de uma DST deve ser avaliado e tratado o mais precoce possível.

O QUE TRATAR?
Sem dúvida nenhuma a programação do tratamento mais adequado vai depender do diagnóstico correto e de algumas características como o tipo de lesão, seu tamanho, sua localização, extensão acometida e se é multifocal. Neste momento de decidir quais são as lesões que merecem algum tipo de tratamento devemos fazer algumas reflexões em relação a algumas situações específicas.

1. Diagnóstico realizado com biologia molecular através de swab genital. Esta é uma situação muito delicada pois pode revelar presença de DNA viral porém não localiza e nem especifica se existe algum tipo de lesão e suas características (tamanho, extensão, e se é multifocal ou não). Sendo assim, para a programação de um tratamento adequado devemos submeter o paciente a uma genitoscopia para um mapeamento adequado e assim programar o tipo de tratamento. Nos casos em que a pesquisa de DNA do HPV por swab for positiva e não apresentar nenhum tipo de lesão o paciente pode estar com infecção latente. Nesses casos ainda não está confirmado o seu potencial de contaminação e não tem indicação de nenhum tipo de tratamento (superdiagnóstico).

2. Swab genital com resultado negativo para pesquisa do DNA viral. É uma situação em que não podemos garantir que o paciente não apresente infecção pelo HPV pois, pode existir lesões genitais antigas ou queratinizadas que são pobres em DNA viral e o paciente não será diagnosticado e nem tratado, permanecendo com a lesão e transmitindo-a silenciosamente (subdiagnóstico)

3. Tratar apenas as lesões visíveis. É uma situação defendida pelo próprio CDC, e que merece algumas considerações. Não é raro encontrarmos lesões verrucosas satélites que passam despercebidas à vista desarmada e que durante uma genitoscopia são exuberantes e típicas, além de lesões papulares significativas que somente são melhor visualizadas após a aplicação de ácido acético e examinadas com magnificação. Essa situação pode explicar alguns casos em que avaliamos como recidivantes e na verdade o que ocorre é o crescimento de lesões que não foram adequadamente localizadas e tratadas.

4. Diagnóstico com genitoscopia (peniscopia e colposcopia) permite um mapeamento adequado das lesões possibilitando avaliar suas características quanto a tamanho, localização e extensão. Permite a eliminação de todas as lesões neste mesmo momento.

5. Sabemos que as lesões acetopositivas papulares ou planas são as que apresentam os vírus mais oncogênicos, e são altamente contaminantes. Os estudos não demonstram um maior benefício no tratamento dos pacientes com infecção subclínica, porém aquelas lesões típicas, elevadas e exuberantes não devem ser subestimadas.

QUANDO TRATAR
A infecção pelo HPV é uma DST e como tal a pessoa que apresenta suspeita de estar infectada deve ser avaliada para que possamos fazer o diagnóstico e programar o tratamento adequado pois é o momento ideal para tentarmos quebrar a cadeia de transmissão e pesquisarmos outras DST. Em alguns casos poderemos encontrar associação de DST, e de acordo com alguns estudos consistentes quando as DST são tratadas precocemente reduzem o índice de HIV em 42% dos casos.

Quanto qual tipo de lesão deve ser tratada acredito que o bom senso deve prevalecer. Não devemos ficar no extremo em tratar apenas as lesões que os nossos olhos vêem (pois com certeza estaremos deixando passar despercebidas lesões que podem ser responsáveis por recidivas desagradáveis), nem ficar no extremo oposto da situação que são propostos tratamentos para todos os casos subclínicos e latentes além de tratamentos preventivos com cremes tópicos. Devem ser eliminadas as lesões visíveis e aquelas lesões típicas e exuberantes que a genitoscopia nos evidenciou.

COMO TRATAR
Sem dúvida nenhuma todos procuram um tratamento e um algoritmo ideal para seguir como norma em sua rotina de trabalho.

Os tipos diferentes de tratamento disponíveis devem ser avaliados em cada especialidade médica que atua com esse tipo de infecção, pois, em alguns locais apresentam excelentes resultados e em outros são contra-indicados.

Outro aspecto importante que deve ser levado em consideração é o comportamento do vírus com o hospedeiro, pois existem situações desagradáveis em que a recidiva é muito freqüente e as lesões são exuberantes, e nesse momento o tratamento deve ser mais intensivo, promovendo associação de tratamentos precocemente. Porém, não esquecer que nos pacientes imunossuprimidos (transplantados renais, em cortico e quimioterapia e com SIDA), a eliminação das lesões será paliativa e iremos realizar cauterização das lesões periodicamente, a medida que essas lesões vão reaparecendo e incomodando o paciente.

CLASSIFICAÇÃO QUANTO AOS TIPOS DE TRATAMENTO

Os tratamentos citados abaixo existem descritos na literatura como uma possibilidade de tratamento para o HPV.
Todos apresentam indicações precisas e contra indicações.
Alguns já não são utilizados na prática ou por não estarem mais disponíveis no mercado ou porque apareceram tratamentos melhores e menos agressivos.
Cada caso deve ser avaliado individualmente pelo médico de confiança que irá definir o tipo de tratamento mais adequado.
Tratamento Clínico

Agentes Antimitóticos

a. Podofilina
O podofilo é um derivado alcoólico impuro do Podophyllum (conhecido como lignans) composto por numerosas substâncias químicas. Esse composto varia de lote para lote e tem estabilidade precária. É um agente citotóxico de ação necrotizante que inibe a mitose das células epiteliais, porém tem ação corrosiva também na pele sã. Apresenta uma taxa de regressão que varia de 22 a 98%. Pode causar parestesias e paralesias. O seu uso deve ser criterioso. A formulação utilizada é solução alcoólica ou oleosa a 25%, e aplicar 1-2 vezes por semana até o desaparecimento das lesões. Por ser um composto impuro apresenta duas substâncias mutagênicas, a quercetina e o caenferol. Apesar de ser muito utilizada o seu uso é questionável uma vez que o próprio HPV também apresenta potencial oncogênico.

b. Podofilotoxina
É um extrato purificado do grupo biologicamente ativo denominado lignans. É um agente citotóxico com ação necrotizante que resulta em destruição aguda da lesão verrucosa em poucos dias sem alterações importantes da pele normal. A podofilotoxina se liga a tubulina impedindo a sua polimerização em microtubulos, dessa maneira inibindo a mitose na fase G2. Outras ações que podemos citar seriam a inibição do transporte de nucleotídeos, alterações do endotélio vascular, estimulação dos macrófagos, produção de interleucina 1 e 2 além de inibição da função mitocondrial. Disponível em cremes que devem ser aplicados apenas em cima das lesões verrucosas externas, não sendo ainda liberado o seu uso para lesões vaginais, uretrais e intra-anal.

c. 5-Fluorouracil
Antineoplásico citostático da classe dos antimetabólicos que age essencialmente sobre os tecidos com crescimento rápido. É análogo do Uracil, base pirimídica da molécula do RNA, portanto um antagonista pirimídico que inibe a síntese de RNA e DNA e tem ação imunoestimulante. É utilizado como creme na concentração de 5%, e parece ser suportado mais na pele que na mucosa. Utiliza-se o 5-Fu a 5% de 1-3 vezes por semana, avaliando o trofismo do epitélio. O tempo de aplicação é de até 4 horas, lavando-se a região a seguir. O período de utilização irá até o desaparecimento das lesões. Na vagina é contra indicado e recomenda-se cautela, pois o efeito colateral que é a adenose de vagina pode ser muito danoso e de difícil tratamento.

d. Bleomicina
São substâncias (glicopeptídeos) que além de apresentarem ação antibiótica são citotóicas (por seu efeito antineoplásico devido a ligação ao DNA celular e impedindo a incorporação da timidina). É um antibiótico de largo espectro utilizado também para tratar várias neoplasias e verrugas virais. O modo de utilização é aplicação intralesional de sulfato de bleomicina a 0,1% que pode ser doloroso. Pode ser utilizado como terapia alternativa para verrugas cutâneas recidivantes porém os estudos controlados tem resultados contraditórios.

e. Thiotepa
É um agente antineoplásico da classe dos alquilantes polifuncionais. Pode ser utilizado em lesões uretrais e vesicais, com aplicações semanais.(7 a 10 semanas).

Agentes Ceratolíticos
O mecanismo de ação é o da destruição tissular. Indicados para lesões externas. A posologia indicada é de 2-3 vezes por semana até o desaparecimento das lesões. Deve- se proteger as áreas sadias. Sua eficácia é de cerca de 70 a 90%.

a. Ácido Acetilsalicílico
Tem como ação principal o amolecimento da camada córnea com descamação da camada superficial e eliminação mecânica das partículas virais presentes nesta região. Acredita-se que podem promover um aumento da circulação local quando administrado em baixas concentrações (efeito antinflamatório). Seu uso é tópico (em cima das lesões verrucosas). Pode ser obtido em várias apresentações (gel, solução, tinturas,etc) com concentração variando de 10 a 50%. Dependendo da localização da verruga pode ser utilizado associado a outras substâncias (podofilina 20%, ácido lático 4 a 16%, formoldeído 75%, glutaraldeído 10%).

b. Vitamina A (tretinoína)
Por apresentar efeito antiprolifratico permite uma ceratinização normal nas regiões em que a ação viral proporciona uma hiperceratose e paraceratose. Seu uso é tópico em cima das lesões verrucosas e a sua apresentação é em solução a 0,1%.

c. Cantaridina
É uma substância encontrada no extrato desidratado da mosca espanhola. Atua superficialmente provocando uma acantólise e necrose das células epidérmicas sem agir na derme (dessa maneira não deixa cicatriz). É muito utilizada em verrugas plantares (nos paises europeus e EUA). É encontrada em solução a 0,7%, devendo ser aplicada na região verrucosa e mantida coberta com uma fita adesiva por 24hs. De preferência a lesão verrucosa deve ser raspada e a aplicação pode ser semanal se a lesão não for totalmente eliminada na primeira aplicação.

Agentes Cáusticos

a. ATA
O ácido tricloroacético tem ação ceratolítica e quando aplicado localmente destrói as células epiteliais. Atua desnaturando as proteínas e por isso pode destruir as áreas normais se a aplicação não for cautelosa. É um método muito difundido e pode ser utilizado em concentrações que variam de 50 a 80%.

Agentes Imunomoduladores

a. Interferon
O Interferon (glicoproteína) atua inibindo a multiplicação da célula virótica tornando as célula não infectadas refratárias à infecção (ação antivirótica), inibe a multiplicação celular e a proliferação epitelial dos condilomas (ação antiproliferativa), e estimula as células Natural Killers, os linfócitos T-citotóxicos, e os macrófagos (ação imunoestimulante). São classificados de acordo com as células que lhe dão origem, o alfa produzidos por leucócitos e linfoblastos, o beta por fibroblastos, e o gama por linfócitos. Os tipo alfa e beta são conhecidos por interferon tipo 1 e o gama por interferon tipo 2.

A aplicação pode ser:
Tópica: em forma creme, gel ou pomada tem uma eficácia discutível.
Intralesional: utilizado na base da lesão tanto do condiloma puro como do associado a neoplasia intraepitelial.
Sistêmico: aplicação intramuscular ou subcutâneo com a vantagem teórica de que todas as células infectadas estarão expostas á ação do interferon.

Pode apresentar efeitos colaterais como a "flu like syndrome" que consiste nos sintomas da gripe (febre, cefaléia, mialgia, astenia, náusea, leucopenia), além de alteração da função hepática.

Interferon beta recombinante é indicado como adjuvante ao tratamento físico (cirurgia, cauterização e laser), nas lesões condilomatosas, nas lesões associadas á neoplasia intraepitelial (colo, vagina, vulva, perianal ou peniana), nas lesões refratárias, recidivantes e extensas.

A posologia indicada varia de 30.000.000UI a 45.000.000UI por via subcutânea ou intramuscular por até 5 semanas.

b. Imiquimode
Atua como imunoestimulante por ter como ação a indução da produção de interferon e outras citocinas. Dessa maneira, apresenta atividade antiviral e antitumoral.

O imiquimode estimula os monócitos, macrófagos e Células de Langerhans, que por sua vez irão:

Produzir citocinas (interleucina, fator de necrose tumoral alfa 1 e interferon alfa), que irão inibir a replicação viral (diminuição da carga viral).
Estimula os linfócitos T CD4 ativando a imunidade mediada por células (linfócito T CD8 citotóxicos e células "Natural Killer"), permitindo a migração dos linfócitos ativados ao local infectado e destruição das células infectadas pelo HPV.

É indicado somente para as lesões externas do condiloma acuminado.

A posologia é 1 vez ao dia por até 12 semanas (até o desaparecimento das lesões) o creme deve ser aplicado na verruga, massageando o local pra facilitar a absorção.

O efeito colateral mais comum é o eritema local, podendo ocorrer, também, erosão, escoriação e edema. Esses efeitos são bem tolerados.

c. Timomodulina
Sabemos que o timo é um órgão importante na regulação do mecanismo imunocompetente. A timomodulina atua na função dos linfócitos B, porém, os melhores resultados tem sido obtidos com a melhora da função imunológica dos linfócitos T (helper/inducer, suprressort, citotóxico, células NK, células K e macrófagos).

Existem estudos dando evidências da atuação da timomodulina em:
Processos infecciosos pulmonares.
Doenças exantemáticas.
Bronquite asmática.
Pacientes HIV positivo.
Otites médias recorrentes.
Pacientes portadores da infecção pelo HPV.

Disponível na apresentação de cápsulas que devem ser administradas por via oral 1 - 2 vezes ao dia, de 1 a 2 meses.

d. Levamisole
Tem a capacidade de restaurar e desenvolver hipersensibilidade cutânea retardada em pacientes anérgicos. Pode ser utilizado 75 a 150mg semanais por 3 a 6 meses.

É indicado para lesões refratárias ao tratamento e recidivantes. A gastrite pode ser um efeito colateral; por isso deve ser utilizado com cautela em pessoas suscetíveis.

e. Vacinas 
As vacinas podem ser profiláticas ou terapêuticas. As vacinas terapêuticas agem impedindo a replicação viral ou erradicação dos tumores induzidos pelo HPV. É consenso que essas vacinas utilizem VLP. Estão em fase avançada de estudo e em breve estarão disponíveis para uso comercial. A questão mais importante será determinar a população ideal que irá se beneficiar com esse tipo de tratamento.

f. DNCB
O dinitro cloro benzeno é um potente sensibilizador com bons resultados no tratamento das verrugas virais porém apresenta potencial mutagênico.

g. Inosina Pranobex
É administrada oralmente na dose de 100mg/Kg/dia por até 6 semanas. Estudos controlados não evidenciam resultados animadores em verrugas cutâneas

h. Interleucina 2
Os poucos estudos existentes não são animadores em relação a sua utilização em verrugas virais além dos seus efeitos colaterais.

i. Retinóides
São compostos naturais ou sintéticos relacionados a vitamina A, muito utilizados na dermatologia em geral.

Compreendem os ácidos trans-retinóicos (tretinoína), acido 13-cis-retinóico (isotetrinoína) e os retinóide aromáticos (etretinato e acitretina). Apresentam resultados satisfatórios na prevenção de câncer invasivo e pré-câncer da pele, colo e vulva (quando relacionados ao HPV).

Quanto ao modo de ação eles se ligam a receptores celulares específicos, alterando a proliferação epidérmica, a diferenciação da ceratina, atuando como imunomoduladores. Podemos observar bons resultados quando da associação de vários retinóides e várias citocinas.

Pacientes imunossuprimidos portadores da infecção pelo HPV podem se beneficiar com o uso sistêmico dessas substâncias. Em algumas situações o uso dos retinóides pode ter como objetivo principal a redução das lesões para facilitar as terapias cirúrgicas.

j. Isoprinosine
Derivado sintético purínico que aumenta o poder de fagocitose, o número de linfócitos T auxiliadores, e a produção de mediadores clínicos dos linfócitos T (interferon, linfocina, interleucina 2) além de estimular os linfócitos T citotóxicos. É de administração oral e parece ser importante para os casos de recidiva após tratamento com agentes físicos.

k. BCG
A vacina de BCG é estimuladora das células Natural Killer, linfócitos T, monócitos e macrófagos. Indicada para melhorar a imunidade celular, podendo ser usada intralesionalmente.

Agentes Antivirais (idoxuridina, aciclovir e arabinoadenosina)

Agem inibindo a síntese de DNA celular, principalmente viral, pode ser administrado por via oral ou aplicação tópica, porém não apresentam resultados satisfatórios.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Cirurgia Fria (curetagem, bisturi, tesouras)
Indicado para lesões em qualquer localização. Deve-se retirar a lesão deixando uma margem de segurança de até 3-5 mm. Na presença de neoplasia intraepitelial cervical o procedimento é a conização.

A grande preocupação é com a recidiva no borda da incisão. Quando as lesões são exuberantes, podemos promover a retirada com cirurgia a frio e aplicar no leito da lesão o eletrocautério ou o laser diminuindo, assim, o tempo cirúrgico e propiciando um menor índice de recidiva. Nos casos de cirurgia a frio deve ser evitada a sutura da lesão.

Eletrocirurgia
Pode ser utilizada em lesões de qualquer localização. Técnica muito utilizada uma vez que o eletrocautério é barato e os resultados são bons. Apresenta inconveniente nos casos de lesão peniana circunferencial pois pode evoluir com anel fibroso e fimose, além de ter um maior índice de cicatrização aparente uma vez que provoca uma lesão tecidual que se estende além do local aplicado (queimadura). Pode ser utilizada na região ureteral e pelos motivos já explicados anteriormente pode evoluir para estenose..Ao cauterizar as lesões deve-se tomar cuidado quanto à margem de segurança para evitar recidivas locais e a profundidade para evitar retrações e cicatrizes exuberantes.

Atualmente contamos com equipamentos modernos (Unidades Eletrocirúrgicas Modernas -UEM) que utilizam corrente alternada de alta radiofreqüência podendo proporcionar coagulação ou corte. Temos os eletrocautérios bipolares e monopolares. Essas UEMs proporcionam uma alta elevação de temperatura em pouco tempo proporcionando uma vaporização tecidual que pode ter melhores resultados estéticos.

Alça Diatérmica
LEEP: indicado para lesões cervicais. Segue os mesmos princípios da eletrocauterização e do LASER, age vaporizando a água intracelular e destruindo-a.

Crioterapia
É um método que consiste na congelação direta da zona suspeita com desidratação celular onde a água intracelular fica sob a forma de cristais de gelo. Realizada por um aparelho que retém gás (O2 ou NO2), sob pressão, para diminuir a temperatura (não ultrapassando 80 graus C). A aplicação pode ser com spray ou por contato (aplicadores com algodão na extremidade ou criosondas).

Temos três mecanismos de ação, o primeiro é o físico onde a cristalização intracelular promove uma destruição celular por desnaturar as lipoproteínas das membranas; o segundo é o vascular onde observamos lesão do endotélio, alteração da permeabilidade capilar, coagulação e microembolos; e o terceiro, que promove um estímulo imunológico como qualquer outro método destrutivo.

É um método pouco agressivo, porém com pouco controle de profundidade. As recidivas ocorrem e é diretamente proporcional a experiência do profissional que o utiliza.

Laserterapia
É indicado para lesões de qualquer localização (genitália masculina, feminina, orofaringe, pele em geral, etc). A luz emitida no tecido se transforma em calor que agindo sob as moléculas de água no interior das células, entram em ebulição e explodem liberando calor. Pode ser utilizado tanto para vaporizar as lesões como para a retirada excisional. Vantagens desse método:

Pode-se visualizar a profundidade, prevenir as retrações, e destruição sem necrose do tecido, propiciando uma cicatrização mais anatômica.
Por não ter contato com o tecido adquire uma grande vantagem uma vez que se trata de uma doença infectocontagiosa.
Melhores resultados nas lesões uretrais e penianas circunferenciais.
Útil nos casos de lesões multifocais extensas em que está contra-indicado o uso do eletrocautério.

É bactericida
Pode ser utilizado com anestesia local na grande maioria das vezes.

Tipos de aparelhos utilizados

a. Laser de C02
É o mais utilizado. Têm indicação na grande maioria dos casos, porém não pode ser aplicado na uretra mais profunda, uma vez que a uretroscopia é realizada com água e o laser de CO2 é totalmente absorvido por ela, não atingindo os tecidos desejados.

b. Laser de Diodo
Por ser utilizado com fibra óptica e por não ser absorvido pela água, está indicado nos casos de lesões uretrais mais profundas, além de poder ser utilizado em qualquer outro tipo de lesão externa.

Existem estudos evidenciando a presença de DNA viral no tecido normal das proximidades da lesão cauterizada com laser dessa maneira a possibilidade de recidiva é evidente sendo a taxa de recidiva com laser e eletrocautério semelhantes. Esse índice de recidiva melhora muito quando associamos ao laser terapias que atuem na imunidade individual (taxa de recidiva menor que 10%).

É importante um treinamento adequado do profissional que irá atuar com laser para que possa decidir na escolha do equipamento ideal, além de selecionar a potência e tempo de exposição adequado para cada caso, pois sabemos que a taxa de recidiva e as cicatrizações mais exuberantes estão diretamente relacionada à potência e ao tempo de exposição. Com maior potência temos mais vaporização e pouca carbonização tecidual.

Quando temos lesões com microvascularização o laser pode promover a coagulação desses pequenos vasos. Em determinados casos o feixe pode ser utilizado desfocado auxiliando na hemostasia. Cuidado com vasos mais calibrosos que não serão selados, e nesses casos deve-se associar a eletrocauterização para controle do sangramento.

Apresenta o inconveniente do alto custo do aparelho dificultando sua utilização de uma maneira mais ampla.

TRATAMENTOS ALTERNATIVOS

a. Antimicrobianos (formalina 0,4% e glutaraldeído)
São substâncias utilizadas como desinfetantes que apresentam uma ação importante como fixador de tecidos e provocam uma desidratação e descamação das células superficiais da epiderme.

b. Terapia Fotodinâmica (PDT)
Algumas drogas têm a capacidade de se concentrar em células com crescimento acelerado e desarranjado. Ao aplicar a luz ideal por tempo adequado no tecido sensibilizado que já apresenta altas concentrações da droga selecionada, os fótons dessa luz são absorvidos pelo corante que transfere energia para o oxigênio da célula. Esse oxigênio excitado passa a ser quimicamente ativo, reagindo e destruindo a célula hospedeira do corante.

A PDT tem sido utilizada para o tratamento de vários tipos de câncer, porém, por ter como características comuns o crescimento anormal dos tecidos, sua utilidade também tem sido observada no tratamento da degeneração macular da retina, psoríase, artrite reumatóide sistêmica, micoses, verrugas, infecções bacterianas, arteriosclerose, entre outras.

Sem dúvida, é uma forma de tratamento promissora e sem limites de atuação, porém com inúmeras variáveis que requerem muito estudo e experiência do profissional para que a realização dos procedimentos seja feita da maneira mais adequada possível (seleção da droga adequada, tempo de espera até aplicação da luz, tipo de luz e tempo de aplicação).

c. Cimetidina
Estudos em humanos sugerem a inibição de linfócitos T supressores tendo portanto uma ação imunomoduladora (necessita de mais estudos).

d. Homeopatia (Thuya occidentallis)
Têm ação antiviral estimulando a defesa individual. Pode ser utilizada via oral ou aplicação tópica.

TRATAMENTOS COMPLEMENTARES

a. Zinco - Existem estudos com a utilização de zinco via oral como terapia complementar (com ação antiviral). b. Complexos Vitamínicos (A, B e C)
c. Psicoterapia - Estudos revelam que o stress e distúrbios na esfera emocional podem predispor vários tipos de doenças por interferir no sistema imunológico. A psicoterapia como indicação principal apresenta resultados superiores ao efeito placebo porém os resultados são demorados e muito inferiores aos métodos convencionais. Por outro lado não devemos esquecer a psicoterapia como terapia coadjuvante nos casos recidivantes de pacientes com distúrbios na esfera emocional. Dessa maneira, o apoio psicoterápico pode ser de fundamental importância para o tratamento. Nos casos em que o casal apresenta uma turbulência em seu relacionamento na vigência do diagnóstico ou com a demora do tratamento, recomenda-se a terapia do casal.

ORIENTAÇÃO GERAL

São indicadas medidas de apoio ao tratamento:

1. Medidas higiênicas e cuidados locais.
2. Pausa sexual e utilização de preservativos.
3. Apoio psicológico individual e ao casal.
4. Orientação quanto à dieta, fumo e avaliação do parceiro.

Na escolha do método terapêutico deve-se ter em mente alguns fatores, como: idade, local, extensões da lesão, possibilidade de regressão espontânea, risco oncogênico, sintomas e estado de ânimo do paciente.
Após o tratamento é necessário enfatizar a necessidade do seguimento continuado do paciente, repetindo os exames de: citologia, genitoscopia, biópsia com histologia e biologia molecular quando necessário, a fim de se identificar possíveis recidivas e tratá-las.

AS DIVERSAS ESPECIALIDADES
Existem condutas comuns a todas as especialidades como:

1. Exame físico adequado para localizar lesões típicas.
2. Exame com magnificação (dermatoscopia, colposcopia, peniscopia, anuscopia, oroscopia, laringoscopia, endoscopia respiratoria e digestiva).
3. Realização de biópsia para estudo histológico e/ou biologia molecular.
4. Eliminação das lesões por algum dos métodos já citados.
5. Associação de tratamentos quando as lesões são múltiplas ou recidivantes.

Porém, cada especialidade médica apresenta algumas peculiaridades quanto ao tipo de tratamento a ser instituído. Existem medicamentos que são contra-indicados em determinada região por não apresentar estudos satisfatórios que justifiquem a sua utilização ou por causar complicações muitas vezes irremediáveis.

Na ginecologia cuidado com:
Antimitóticos: podofilina, 5-Fluorouracil, thiotepa, que estão contra-indicados na gravidez.
Evitar uso de 5-Fluorouracil vaginal (adenose vaginal).
Uso de imiquimode apenas na genitália externa.

Na urologia cuidado com:
A abordagem uretral para evitar estenose.
Imiquimode apenas uso externo.

Na otorrinolaringologia e proctologia:
Não deve ser utilizado imiquimode em mucosas, tendo apenas indicação em lesões externas.

CONCLUSÕES
É importante que o profissional responsável pelo tratamento tenha bom senso para decidir se deve ou não instituir algum tipo de tratamento. Escolher o método que tenha boa experiência, discutir com o paciente a melhor conduta em seu caso, expor para o paciente todas as possibilidades terapêuticas existentes para que ele possa opinar, e, finalmente, oferecer-lhe informações suficientes para que entenda melhor o comportamento desse vírus e possa amenizar suas angustias, evitando transtornos emocionais que possam interferir em seu relacionamento com o (a) parceiro (a) na esfera sexual e no seu estado de ânimo.

Um fato relevante é que devido a grande quantidade de informações que estão disponíveis atualmente, nos meios de comunicação (jornais, revistas, Internet, televisão e etc.), os pacientes vão procurar atendimento já com conceitos firmados e informados sobre vários aspectos do comportamento viral, e caso o médico responsável não esteja atualizado, ou a sua conduta profissional não corresponda com as expectativas do paciente, sem dúvida nenhuma ele irá sair da consulta descontente, desconfiado, inseguro e a chance de não aceitar a proposta do profissional é muito grande. Essa situação faz com que os pacientes procurem várias opiniões até decidirem pela que mais lhe convier.

Finalizando, é importante que o profissional que de alguma maneira atue com essa infecção, procure ficar atualizado com os métodos diagnósticos e terapêuticos mais recentes para não ficar a mercê das dúvidas cada vez mais freqüentes e inteligentes das pessoas envolvidas direta ou indiretamente com essa doença.

Enfermeira Eliane Nunes